Author: Dell

Rodzicielski Pan Wychowawczy

Porozumienie małżonków o sposobie wykonywania władzy rodzicielskiej i utrzymywaniu kontaktów z dzieckiem po rozwodzie, sporządzone zgodnie przez
(imię i nazwisko matki) ........

oraz (imię i nazwisko ojca) ........
rodziców małoletniego .......

1.Informacje personalne

A) Informacje o Matce
Nazwisko, imiona ..........

miejsce zamieszkania ..........

B) Informacje o Ojcu
Nazwisko, imiona........

miejsce zamieszkania ........

C) Informacje o dziecku
Nazwisko, imiona .........

główne miejsce zamieszkania, jeśli dziecko decyzją rodziców przez przeważającą cześć roku mieszka w jednym miejscu ........

2. Harmonogram opieki nad dzieckiem

2.1 Harmonogram opieki nad dzieckiem podczas roku szkolnego

A) Dziecko w dni powszednie (od poniedziałku do piątku włącznie) będzie po opieką matki z miejscem zamieszkania w jej miejscu pobytu w następujące dni tygodnia, z określeniem godziny rozpoczęcia pobytu:..........

Miejsce z którego matka będzie obierać dziecko .............
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka ...............

B) Dziecko w dni powszednie (od poniedziałku do piątku włącznie) będzie pod opieką ojca z miejscem zamieszkania w jego miejscu pobytu w następujące dni tygodnia z określeniem godziny rozpoczęcia pobytu: ...........
Miejsce z którego ojciec będzie obierać dziecko ..........
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka .........

C) Dziecko w weekendy (sobota i niedziela) będzie po opieką matki z miejscem zamieszkania w jej miejscu pobytu w następujące dni, z określeniem godziny rozpoczęcia pobytu:.............

Miejsce z którego matka będzie obierać dziecko .............
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka ............

D) Dziecko w weekendy (sobota i niedziela) będzie po opieką ojca z miejscem zamieszkania w jego miejscu pobytu w następujące dni, z określeniem godziny rozpoczęcia pobytu:...........

Miejsce z którego matka będzie obierać dziecko ...............
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka ................

2.2 Harmonogram opieki nad dzieckiem podczas przerwy wakacyjnej i ferii zimowych i wiosennych

A) Dziecko wakacje letnie będzie spędzać z matką z miejscem zamieszkania w jej miejscu pobytu w w następującym okresie:........

Miejsce z którego matka będzie obierać dziecko ...........
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka ...........

B) Dziecko wakacje letnie będzie spędzać z ojcem z miejscem zamieszkania w jej miejscu pobytu w w następującym okresie:...........

Miejsce z którego matka będzie obierać dziecko ...............
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka ............

C) Dziecko ferie zimowe będzie spędzać z matką z miejscem zamieszkania w jej miejscu pobytu w w następującym okresie:.............

Miejsce z którego matka będzie obierać dziecko .............
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka ........

D) Dziecko ferie zimowe będzie spędzać z ojcem z miejscem zamieszkania w jej miejscu pobytu w w następującym okresie: ...............

Miejsce z którego ojciec będzie obierać dziecko ...............
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka ...............

E) Dziecko ferie wiosenne będzie spędzać z matką z miejscem zamieszkania w jej miejscu pobytu w w następującym okresie:.........

Miejsce z którego matka będzie obierać dziecko ................
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka ..............

F) Dziecko ferie wiosenne będzie spędzać z ojcem z miejscem zamieszkania w jej miejscu pobytu w w następującym okresie:...........

Miejsce z którego ojciec będzie obierać dziecko .............
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka ..............

2.3 Harmonogram opieki nad dzieckiem podczas dni świątecznych i  świat rodzinnych

A) Święta Bożego Narodzenia będzie spędzać w następujący sposób
Z matką  ............................
Miejsce z którego matka będzie obierać dziecko ..............
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka ................

Z ojcem ..........................
Miejsce z którego ojciec będzie obierać dziecko ..............
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka ..............

B) Święta Wielkanocne będzie spędzać w następujący sposób
Z matką  ............................
Miejsce z którego matka będzie obierać dziecko ................
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka ...............

Z ojcem .............................
Miejsce z którego ojciec będzie obierać dziecko ..................
Inne warunki towarzyszące odebraniu dziecka ..................

C) Urodziny dziecka będą sie odbywały z poszanowaniem prawa do uczestnictwa w nich obojga rodziców w następujący sposób ..............

D) Inne dni świąteczne i święta rodzinne z udziałem dziecka będą sie odbywały z w następujący sposób
.............

2.4 Opieka nad dzieckiem sprawowana przez inne osoby niż rodzice

Rodzice ustalają, że opieka nad dzieckiem przez osoby inne (krewni, opiekunki) będzie odbywać się na następujących zasadach..............

3. Komunikacja telefoniczna, emailowa i listowna z dzieckiem

A) Matka umożliwi ojcu kontakt z dzieckiem za pomocą telefonu, email, listownie na następujących zasadach ...........
B) Ojciec umożliwi matce kontakt z dzieckiem za pomocą telefonu, email, listownie na następujących zasadach ...........

4. Decyzje w sprawach dziecka

A) Rodzice oświadczają, że bieżące decyzji w sprawach dziecka będą podejmowane przez rodzica, sprawującego w danym czasie opiekę nad dzieckiem, w tym również decyzji wynikających z nagłych zdarzeń dotyczących życia, zdrowia i bezpieczeństwa dziecka
B) Rodzice oświadczają, że decyzje o istotnych sprawach w życiu dziecka będą podejmowane wspólnie przez oboje rodziców, a najważniejsze ustalenia zostaną zawarte poniżej w niniejszym rodzicielskim planie wychowawczym

4.1 Edukacja
A) Dziecko uczęszczać będzie do następującej szkoły, przedszkola .........................
Za kontakty ze szkołą, przedszkolem rodzice będą odpowiedzialni w następujący sposób...........................
B) Dziecko uczęszczać będzie na następujące edukacyjne zajęcia pozaszkolne w następujących placówkach ......
Za kontakty z pozaszkolną placówką edukacyjna rodzice będą odpowiedzialni w następujący sposób ....

4.2 Zdrowie
A) Lekarzem pierwszego kontaktu będzie lekarz........ w przychodni ..............
Za okresowe badania i kontakty z lekarzem pierwszego kontaktu w razie potrzeby rodzice będą odpowiedzialni w następujący sposób .........................
B) Dziecko (o ile jest taka potrzeba) podlegać będzie specjalistycznemu leczeniu/terapii w następujących placówkach ......................
Za kontakty ze specjalistyczną placówką medyczną/terapeutyczną w razie potrzeby rodzice będą odpowiedzialni w następujący sposób .........................
C) Opieka dentystyczna dziecka będzie prowadzona w następującej placówce .......................
Za okresowe badania i kontakty z dentystą/ortodontą w razie potrzeby rodzice będą odpowiedzialni w następujący sposób .........................

4.3 Rozstrzygnięcia w innych istotnych dla życia dziecka sprawach z podziałem na odpowiedzialność za nie każdego z rodziców .......................

5. Dostęp do ważnych informacji dotyczących dziecka.
A) Oboje rodzice mają pełen dostęp do dokumentacji dotyczącej edukacji, opieki medycznej, sytuacji prawnej i dokumentacji dotyczącej innych ważnych aspektów życia dziecka
B) Rodzice zobowiązują sie do niezwłocznego informowania się nawzajem o każdej zmianie dotyczącej edukacji, opieki medycznej, sytuacji prawnej i innych ważnych aspektów życia dziecka

6. Zmiana miejsca pobytu dziecka
A) Rodzice zobowiązują się informować o każdorazowej zmianie miejsca pobytu dziecka dłuższego niż okres .... dni
B) Zmiana miejsca zamieszkania jednego z rodziców powodująca zmianę ustaleń dotyczących opieki nad dzieckiem wymaga pisemnej zgody drugiego rodzica

7. Rodzice zobowiązują się sami nie podważać autorytetu i dobrego imienia drugiego rodzica, oraz nie pozwalać osobom trzecim by to robiły w obecności dziecka.

8. Wprowadzanie zmian do niniejszego porozumienia
8.1 Tymczasowe zmiany
A) Wprowadzanie tymczasowe zmiany ustaleń zawartych w niniejszym porozumieniu wymagają zgody ustnej rodziców z wyjątkiem zmian ..........., które wymagają zgody pisemnej.
B) Trwałe zmiany niniejszego porozumienia wymagają pisemnej zgody obojga rodziców.

9. Rozwiązywanie problemów.
Rodzice zobowiązują się do rozwiązywania problemów wynikających z przyjętych w niniejszym porozumieniu ustaleń na drodze dyskusji z poszanowaniem równości praw obu stron, a jeśli nie przyniesie to rezultatu to na drodze mediacji prowadzonej przez bezstronną osobę, a jeśli nie przyniesie to rezultatu to na drodze sądowej poprzez złożenie wniosku o rozstrzygnięcie o istotnych sprawach dla życia dziecka.

10. Utrzymanie dziecka

10.1 Koszty związane z edukacją dziecka w tym, podręczniki, pomoce naukowe, odzież szkolna, przybory szkolne pokrywać będzie (zakreślić odpowiednią pozycję)

•    matka
•    ojciec
•    wspólnie

10.2 Koszty związane z opieką medyczną w tym wizyty lekarskie, leki, inne koszty leczenia pokrywać będzie (zakreślić odpowiednią pozycję)

•    matka
•    ojciec
•    wspólnie

10.3 Koszty związane z edukacją pozaszkolną w tym koszt zajęć, podręczników, pomocy, przyborów pokrywać będzie (zakreślić odpowiednią pozycję)

•    matka
•    ojciec
•    wspólnie

10.4 Koszty związane z innymi aktywnościami dziecka w postaci.......... pokrywać będzie (zakreślić odpowiednią pozycję)

•    matka
•    ojciec
•    wspólnie

10.5 Koszty związane z zakupem ubrań i obuwia pokrywać będzie (zakreślić odpowiednią pozycję)

•    matka
•    ojciec
•    wspólnie

10.6     Różnica w kosztach utrzymania dziecka przez oboje rodziców płatna będzie przez ..... ............na ręce.... w wysokości ..... miesięcznie do 10 dnia każdego bieżącego miesiąca.

Data sporządzenia porozumienia

Podpis matki                                                                                                             Podpis Ojca